館　長	副館長	特別本	奉仕部

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　整理番号

　　　　　特　別　本　閲　覧　願

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　天理大学附属天理図書館長　殿

　　閲覧者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　住　所〒
　　　TEL及びFAX
　　　所　属

　　紹介者氏名
　　　住　所〒
　　　本人との関係

下記の貴館所蔵特別本の閲覧をご許可くださるようお願いします。
なおご許可のうえは貴館の「閲覧細則」を確認のうえ厳守致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　（１）閲覧目的（具体的に）


　（２）閲覧希望日　　


　（３）閲覧希望資料名
　　　　注：１日に閲覧できる資料は５点以内です。複数日に亘り、５点を超えて閲覧を希望される場合は、６点目以降の資料名を別紙にご記入の上添付して下さい。

請　求　記　号	資　　　　　料　　　　　名	冊　数

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